美妆造型－全文略读：如果抗抑郁剂的药物剂量降到心理治疗这种低剂量的程度，药物治疗的这一组复发的机会可能会增加许多。由于之前没有类似的研究先例，选择每个月进行一次人际心理治疗，也不能说是不合理的，而实际上呈现了治疗效果...
第二部分人际心理治疗运用于心境障碍
绪论
人际心理治疗最初的目标诊断是没有合并精神症状的重度抑郁症，而且是非住院的成年患者。接下来的这个部分主要介绍人际心理治疗在心境陣碍中的调整和运用。人际心理治疗首先是从一项连续的治疗研究中发展起来的，治疗中的患者正从急性抑郁期的药物治疗中恢复过来（见第10章）。就如同其他治疗在某个领域显示出疗效一样，人际心理治疗也开始在其他的适应症中加以测试。成功的治疗通常都被延伸到新的诊断适应症中。例如，抗痉挛药物用来治疗双相障碍；血清素再吸收抑制剂的使用也从刚开始的重度抑郁症扩展到心境恶劣障碍、强迫症、暴食症以及其他精神疾病的症候群；乙型阻断剂刚开始用来治疗心脏血管症状，后来用于社交障碍以及爆发性心境障碍；起初用于重度抑郁症的认知行为治疗（CBT)后来也用来治疗恐慌症、暴食症以及其他症状。
如果要将某些治疗应用在新的领域，并且期待这个领域的治疗可以有效果，我们则需要理论的支持。在双相障碍的药物治疗中，“激发状态(kindling)”理论成为抗痉挛药物的使用依据。人际心理治疗治疗领域的拓展包括了好几个因素：第一，人际心理治疗被证明对于重度抑郁症的治疗有效；第二，类似的研究证明了认知行为治疗也可以成功地运用在其他的适应症上；第三，患者和治疗师似乎发现使用人际心理治疗来处理情绪和环境之间的关系，是治疗精神疾病症候群的合理方式。环境和情绪的联系提供了处理精神疾病症状的无处不在的工具。联系有多重要，治疗的效果和策略如何，可以随着症侯群的不同而有所差异。
心理社会的主题可能也随着诊断分类的不同而变化。抑郁的患者可能面临不同的压力，或者至少对于压力的反应有所不同，而且也和精神分裂症、恐慌症、暴食症以及药物滥用的患者不同。四个主要的人际问题领域——悲伤、角色冲突、角色转换、人际缺陷，运用在非精神病状态的非住院重度抑郁症患者上，未必能够适用于其他症候群。我们从经验中得到的结论是，人际心理治疗运用于不同的治疗群体时，需要做某些调整才能够产生最大的疗效。
某些研究遵循以上的原则，将人际心理治疗手册加以修改，以符合特殊心理社会的需求以及特殊治疗群体的问题领域。我们可以在第25章找到专门手册的目录。其他研究并没有改变人际心理治疗的原始取向。
对于人际心理治疗运用于新的适应症有兴趣的治疗师，最好去咨询一些有经验的治疗师，这样才可以避免犯同样的错误。人际心理治疗调整的一般原则包括：（1)评估目标治疗群体的需求，通常用诊断、诊断亚类型或年龄组来加以定义；（2)将标准化的人际心理治疗取向进行调整以适应于特殊心理社会的需求和该群体的主题；（3)在治疗试验中测试这种取向的治疗效果。
—旦人际心理治疗对于急性抑郁症症状显示出治疗效果，治疗师便开始想要将其运用在抑郁亚群体中。就如同抑郁症的药理学对于老人和青少年患者有所不同，抑郁症的心理治疗当然也是如此。人际心理治疗被作为心境恶劣障碍（慢性抑郁）的主要治疗方式、双相障碍的辅助治疗方式以及抗抑郁药可能造成身体症状复杂化的患者，如抑郁医学疾病和围产期的患者。
第十一章复发型重度抑郁症的维持性人际心理治疗（IPT-M)
关于疾病
抑郁症是一种容易复发的疾病：大多数经受单个抑郁期的患者都很有可能在一生中再次经受。经受的抑郁期越多，复发的可能性越大。Frank和同事（1991)仔细定义了重度抑郁症的缓解(remission)、复发（relapse)和复燃（recurrence)。重要的不仅是找到急性治疗的方式，还要决定能够阻止可能复发或复燃的情况如重度抑郁症。抗抑郁药比心理治疗更清楚地显示了这样的预防性效果。许多抑郁的患者因此在急性期消退后还需要治疗。一些患者很难进行治疗。许多患者有多重的婚姻、家庭和其他社会问题，经常使用医疗和社会服务。
在一项具有重大意义的研究中，匹兹堡大学的Frank、Ktxpfer和同事比较了药物治疗和心理治疗对于128名抑郁复发高风险的患者的预防效果。研究中使用每月一次的维持性人际心理治疗（IPT-M)。这个研究以及在匹兹堡进行的另外一项关于老年抑郁的平行研究，是目前已经发表的抗抑郁心理治疗的唯一两项长期维持研究。
人际心理治疗的维持形式的发展，为成功完成急性人际心理治疗但仍然存在复发危险的患者提供了可能。
原理
急性期结束后，仍然持续治疗的理论基础，主要来自抑郁症自然病史的系统性研究。大部分的患者在急性期之后都会恢复：从自然情境中收集到的数据可以发现，大约有八成抑郁症的患者在1-2年内恢复。慢性抑郁症被定义为：抑郁期超过2年；大约有10%的患者是慢性抑郁症。慢性抑郁症在随后几年里会继续恢复，但是其比率比最初的2年减少许多。
我们曾长期相信大部分的患者在急性期发作过一次之后，就不会再复发了。但是这样的期待常常被质疑。最近的研究发现抑郁症的复发率和复燃率较高，虽然常常还不需要住院接受治疗，但是已经到了临床上需要被注意的程度。
抗抑郁药物治疗在防止复燃和减少复发上的价值已经被确证。药物之外的其他有效方法如心理治疗仍是必须的。许多患者需要在药物不适用或不可能有药物治疗的时候，采取心理治疗的模式来取代，如怀孕时、哺乳期或重要手术的时候。而老年人可能因为不能很好地对药物产生耐力，经常受到多种药物相互作用的影响；他们可能有抑郁期复发的长期史，因此也能从抗抑郁心理治疗中获益。还有一些患者不能耐药，或者对药物的反应不好，或者拒绝服用药物。大约有10%-15%的抑郁症患者不能继续和忍耐的刚开始接受的药物治疗；另外有15%-25%的患者，对于药物治疗只有中等程度的反应，还有5%-10%的患者拒绝药物。
对于抑郁复发的患者，与抑郁有关的社会和人际的问题可能在两次抑郁期之间未能得到解决，而会造成疾病的复燃。重度抑郁期的发作，常常伴随着生活事件的增加，尤其是在人际关系的丧失或中断之后，如婚姻不和、分居、离婚或死亡。因此心理治疗可以单独地或与药物治疗结合来维持治疗，协助患者处理好社会和人际的影响以及抑郁复发的诱发因素。
维持治疗的概念
—些术语用来描述急性期之后的治疗，包括“持续治疗”、“维持治疗”和“预防性的治疗”。持续治疗和维持治疗的区分，属于学术上的差别。其中一个差别虽然是人为的关于治疗时间的定义，但是逐渐被大部分人所接受，即抑郁期已经复原之后，6个月之内的治疗称作持续治疗；如果超过6个月，我们就叫做维持治疗。
持续治疗是指一般的症状已经完全被解除之后，如急性复原之后，仍需接受的治疗。如果经过一段时间的完全恢复，也就是大约2-6个月的时间，症状再次出现，这被认为是原始抑郁期的复发。因此，后续治疗的目的是维持短期治疗的效果，防止复发；维持治疗所描述的是一种比较长期的治疗，在患者的急性症状解除之后，患者至少在6个月内没有症状。治疗的目标是预防新抑郁期的复燃，或者对于抑郁期一再复发的患者，至少增加其复燃之间的时间。
预防性治疗是指治疗结束之后，维持复原的治疗效果。虽然预防性治疗在使用上与维持治疗常常是同义的，但预防方面的唯一证据来自自然追踪研究，研究者试图确定急性治疗是否能够预防患者将来出现抑郁期。但这些研究非常难以作出解释，因为治疗本身没有控制组，而且患者减少的比例也不同。症状仍然存在的患者常常会寻求与原来接受的治疗方式不同的其他洽疗。因此这种自然追踪研究的患者是混杂的，其中一部分人已经接受治疗，而且保持良好的状态，而另一部分人出现复发，而且寻求其他的治疗。
维持治疗并不是普遍被定义的，因此关于维持治疗和持续治疗效果的证据将一起加以整理。这些证据主要来自急性期复原后的抑郁患者的临床试验，希望能够确定进一步的治疗是否能够预防疾病的复发和抑郁症的复燃。
第一项研究
以今天的标准来看，第一项系统性的对于抑郁患者人际心理治疗的研究就是一种持续研究。在20世纪60年代晚期，三环抗抑郁药对于急性抑郁症的有效性是毋庸置疑的。然而我们并不清楚需要维持多久的治疗时间，以及心理治疗在后续的治疗中的作用和重要性如何。
为了回答以上问题，Klennan等人（1974)研究了150名服用4-6周阿密曲替林（AMI)并产生反应的患者，结果显示，50%的患者症状减轻，而在这个样本中，大约有70%的患者是符合标准的。患者随机接受8个月的维持性人际心理治疗治疗，而治疗的频率从高（每周1小时）到低（每月15分钟），而这两个组再区分为接受阿密曲替林（l00mg-150mg/天）、安慰剂、无药物治疗。样本局限为女性，绝大部分的患者都没有精神病症状的重度抑郁症。
这项研究中人际心理治疗的早期版本包括个别的心理治疗，其本质主要是支持性的，强调“此时此地”，焦点放在当下的问题及患者的人际关系上。患者经由治疗师的协助找出适应不良的人际习惯，而且开始学会家庭和社会关系中适应良好的反应。虽然只有手册草案来定义治疗，人际心理治疗在第一项研究中仍被认为是“高接触性”，而不接受人际心理治疗的患者被定义为“低接触性”。人际心理治疗这种适度的命名方式，反映出这种心理治疗不会产生疗效的预期，因为当时少数几个控制的心理治疗研究没有显示出明显的效果。治疗的质量及目标明确地说明了，训练和督导确保不同治疗师是可比的。各个组的人员减少率也普遍较低（低于20%。）
阿密曲替林维持治疗，无论是否接受人际心理治疗，预防复发的效果明显优于（P0.05)安慰剂或者无任何药物。人际心理治疗合并阿密曲替林并没有比阿密曲替林单独治疗的效果好。但是Hollon和DeRubeis(1981)发现单独使用“高接触性”的人际心理治疗，即使不使用安慰剂，其疗效（复发率16%)与合并高接触和低接触人际心理治疗的阿密曲替林治疗相当（复率分别为12.5%和12%)。而合并安慰剂的心理治疗的效果（复发率为28%)与低接触的心理治疗相比，削弱了心理治疗的整体效果。
单独使用人际心理治疗在增强社会功能上显著优于低接触的心理治疗(P0.05),而阿密曲替林加上低接触的心理治疗并不优于安慰剂加上低接触的心理治疗（Klerman,1990)。因为治疗的效果不同，我们发现使用阿密曲替林与人际心理治疗的组合对于预防症状的复发以及改善社交功能的效果是最好的。研究没有发现抗抑郁药物与人际心理治疗间有负相互作用。
复发抑郁症的维持性人际心理治疗
由Fnmk等人（1989,1990)所做的后续研究，是关于人际心理治疗的最全面的维持试验。这个研究和以上讨论的Klerman等人（1974)的研究是目前维持性抗抑郁治疗研究的全部资料。这项研究中的被试已经出现多次重度抑郁期；而且也达到了缓解，但是复发或复燃的危险仍然非常高（安慰剂组的结果这样显示）。因此他们对于研究治疗是否有预防的效果是不错的测试对象：高剂量的丙咪嗪，相对低剂量的维持性人际心理治疗以及其他条件。
运用
是人际心理治疗的维持形式，专门为这个研究而发展出来。虽然原理相同，但是它在一些方面不同于人际心理治疗。急性人际心理治疗大多是每周一次，而这种治疗是每月一次。由于这是一个新的研究领域，还未曾试图找出IPT-M的剂量。在这个研究中，使用高剂量的丙咪嗪来加以比较。
维持性人际心理治疗的目标，与急性人际心理治疗结束阶段一致，都是为了延迟和预防复发。它的焦点是监控抑郁期出现的症状和征兆。治疗师在后续的治疗中，广泛地寻求并发展出有效的人际策略，以防止未来抑郁期的发作。维持性人际心理治疗是限定时间的，计划维持3年，但是这种时间架构与短期治疗的压缩架构显然有着不同的效应。因为时间的架构较长，治疗师和患者能够在四个人际心理治疗的问题领域间转换，而当新的主题发生时，不需固着在某一焦点上（Frank,1991)。
个案举例
是一个63岁的已婚艺术家，复发的抑郁症状已经为期5个月，汉米尔顿抑郁评估量表的初始得分是28分。在过去的35年中，她至少有过4次非妄想性的重度抑郁症。两次发作期之间，情绪以及功能的状态都很不错。从收集到的病史中，我们可以发现由于生病的时间很长，之前的治疗十分复杂，她比较容易出现烦躁和分心，喜欢生活在年轻时快乐的回忆中。
同时声称，她不想谈论自己的感受，而且拒绝服用药物，因为这些药物有许多副作用。这一次发作，是8年以来的首次复发，丈夫正从行医中退休。
她体验到这是双方权利的一种转变，而且耗费了许多的能量，她抱怨自己现在需要花更多的时间和长期工作狂的丈夫相处，而原本丈夫的工作可以作为他们两者之间的缓冲。“我整天要和他磨蹭在一起，几乎快要把我逼疯了。”她说。因为她仍然继续画油画，而丈夫一直在旁边反而阻碍她没有办法有效率地从事自己感兴趣的工作。因为个案没有自杀的危险性，拥有某些社会的支持，拒绝药物的治疗，而且很清楚地呈现出角色冲突，治疗师认为人际心理治疗是一个相当合理的治疔选择。
在12周的急性人际心理治疗中，症状得到缓解（量表的分数降到5分）。而治疗的焦点放在角色冲突、对于关系的期待，以及她如何能够达到自己的期待。她质问自己的丈夫为什么要在家里不安地踱步，限制丈夫进入她在家中的工作室，要求丈夫去参加志愿工作，在附近的医院担任起教学的工作，而这些建议让他们两个人都能够更专心地享受共处的时间。
在12周的治疗结束之后，治疗师发现个案得到巨大的改善，和她讨论连续或持续治疗的必须性，因为她有复发的高危险性。他们同意至少每个月追踪1次，而且迫踪至少两年以上。后续的这些迫踪主要是继续向治疗师报告关于婚姻和退休的生活。Rita改善了许多协商的技巧，她觉得能够更有效地处理自己难缠的丈夫，而且也有相当好的结果。还有其他议题，即使在急性治疗的时候曾经出现过，还是有些时候会再度出现：她会和自己的孩子对于孙子的管教产生冲突；角色转换也是一个重要的主题，因为她从15个月严重的身体疾病中恢复，这也是需要讨论的议题；另外哀伤反应（非复杂性的哀痛）是来自她最好的朋友的死亡。她大部分时候都能够维持正常的心情，而在汉米尔顿抑郁评估量表上只有很小的变动。在两年的追踪期间，我们发现治疗已经产生相当不错的效果，而且追踪的时间也已经足够了，于是决定结束治疗。
效果
在Frank等人的研究中总共有128个重度抑郁的患者，合并复发抑郁症的病史（至少之前有过3次，平均有7次之多），合并的治疗方式产生了疗效：给予高剂量的丙咪嗪（IMI;平均剂量210mg/天），同时每周进行人际心理治疗。当个案符合抑郁症缓解的诊断标准后，接受了4个月的持续治疗，在这段时间人际心理治疗的频率逐渐降低到每个月1次（也就是维持性人际心理治疗），再被随机分配到下列5种情形，追踪持续3年。这5种情形包括：
同时使用丙咪嗪和维持性人际心理治疗；（2）同时使用丙咪嗪和临床管理；（3)单独使用维持性人际心理治疗；（4)使用人际心理治疗和安慰剂；（5)使用临床管理和安慰剂（PLA/CM)。这个研究最特殊的地方就是它的剂量，既包括最高剂量的药物，也包括最低剂量的人际心理治疗（维持性人际心理治疗，每个月进行1次），这是抑郁症的维持治疗的第一次尝试。
接受丙咪嗪治疗的患者，维持没有症状的时间显著长于PLA/CM组(p0.0001)。这三年来没有明显症状的周数（也就是维持正常情绪），我们可以从表11.1中看到。接受人际心理治疗的患者维持正常情绪的时间，比PLA/CM组没有接受人际心理治疗的患者还要长（p=0.043),而人际心理治疗和药物的结合比单独使用药物更具优势，并且在一年中都可以观察到。作者认为便用丙咪嗪来做维持治疗的剂量大约为200mg/天，这是防止抑郁症复发的有效途径，同时每周的人际心理治疗能够延长没有接受药物治疗的患者缓解时间的长度。单独只接受每个月的维持性人际心理治疗，也可以延迟复发54周（中间值），而这种延迟的效果能够让女性在怀孕以及哺乳期间不需要接受药物治疗。
表11.1维持性抑郁治疗研究中复发前的时间
来自Franketal.，1990）
和同事（1999)按照这个研究，进行了一个类似的设计，他们在短期内治疗了187个老年的患者（60岁或以上），这些人都有重度抑郁症状的复发，接受了同时采用人际心理治疗和去甲替林抗抑郁剂的治疗。有107个患者的症状缓解，在持续治疗得到恢复之后随机分为4组接受3年的维持治疗：（1)在药物门诊单独使用去甲替林，药物的血清浓度维持在80ng-120ng/ml的治疗范围内；（2)在药物门诊接受安慰剂；（3)每个月进行维持性人际心理治疗，服用安慰剂；（4)每个月的维持性人际心理治疗，服用去甲替林。单独使用去甲替林有43%的复发，使用安慰剂有90%的复发，接受人际心理治疗同时服用安慰剂有64%的复发，而接受人际心理治疗同时进行药物治疗有20%的复发。每一种单一的治疗模式在统计上都优于安慰剂，而合并的治疗棋式则呈现出比单独采取人际心理治疗更好的效果，而且倾向于单纯使用药物。由于七十几岁的患者更容易复发，所以比六十几岁的患者更需要尽快接受这种合并的疗法。
评论
等人的研究是第一个真实的复发性重度抑郁症维持性治疗的研究。研究表明，即使对于那些复发危险极高的群体——他们的安慰剂组有80%的复发率，而且大都在接受治疗的前6个月中——每个月1次的人际心理治疗都可以保护他们在平均一年半的时间内免于复发。这段时间已经足够让生育年龄的女性在怀孕、生产、哺乳期间不需要服用任何药物。Reynolds等人重复了这些重要的发现，但和原来这个研究不同的地方是，老年人接受药物合并心理治疗优于单纯使用药物。
治疗中比较了高剂量丙咪嗪和低剂量的维持性人际心理治疗，这种比较方式容易引起错误的解释。如果抗抑郁剂的药物剂量降到心理治疗这种低剂量的程度，药物治疗的这一组复发的机会可能会增加许多。由于之前没有类似的研究先例，选择每个月进行一次人际心理治疗，也不能说是不合理的，而实际上呈现了治疗效果。这个研究也提出了一个寻找心理治疗适当剂量的议题：比如，如果两周进行一次维持性人际心理治疗，会是什么样的情形？
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